| Attention tous les champs sont obligatoires, toute demande incomplete ne pourra etre traitee ! | |
| Vous êtes ? |
|
| Quel est votre nom et Prénom ? | Nom :
Prénom :
|
| Votre Adresse électronique ? |
|
| Votre numéro de téléphone ? |
|
| Votre adresse ? |
|
| Ville et Code postal |
|
| Date de naissance : |
(ex : 1980) |
| Situation familiale : |
|
| Profession : |
|
| Date d'obtention du permis de conduire : |
(ex : 1990) |
| Votre permis a-t-il été obtenu en conduite accompagnée ? |
|
Avez vous fait l'objet, au cours des 5 dernières années, d'un retrait ou suspension de votre permis ?
|
|
|
| Avez-vous déjà été assuré pour une auto/moto ? |
|
| Pour quel usage souhaitez-vous assurer votre véhicule ? |
| |
| Quels seront les conducteurs du véhicule ? |
| |
| Votre conjoint/concubin a-t-il le permis de conduire ? |
|
| Qui est titulaire de la carte grise ? |
| |
| Date d'achat du véhicule : |
|
| Quelle est la date de premiere mise en circulation ? |
|
| S'agit-il d'un véhicule ? |
|
| Combien d'années au total avez-vous été déclaré sur un contrat d'assurance auto ou moto ? |
|
| Votre contrat a-t-il été interrompu au cours des 2 dernières années ? |
|
| Avez vous été résilié par votre compagnie d'assurance dans les 3 dernières années |
|
Combien avez-vous déclaré de sinistres depuis 3 ans ?
(accidents, bris de glaces, vols...) |
|
| Si vous avez des sinsitres précisez date, responsabilité, nature ? |
|
| Précisez votre taux actuel de bonus/malus : |
(ex : 0.50 % ) |
| Marque et modele: |
|
| Le modèle commercial (finition exacte). : |
|
| Type mine de votre véhicule : |
|
| Carburant de ce véhicule : |
|
| Numéro d'immatriculation du véhicule (si immatriculé) : |
|
| Quel est le kilométrage actuel : |
|
| Combien de kilomètres pensez-vous réaliser en moyenne par an ? |
|
| De quel type de stationnement disposez-vous ? |
|
| Quel est la date d'effet désirée ? |
|
| Quel est votre prime actuelle ? |
|
| Quel niveau de garantie souhaitez-vous pour votre véhicule ? |
|
| Préférez-vous êtres contacté par : |
|